努力减少用药错误和药物不良事件(ADEs)是医疗保健实践的一个有价值的目标. Eliminating all errors and ADEs, however, 不太可能是因为医疗环境的快节奏, the numerous demands providers face, and the staggering number of medications on the market.
A CRICO Strategies analysis of more than 28,500起医疗事故索赔显示，九分之一的案件涉及与药物有关的问题. Further, the analysis noted that prescribing even one medication involves multiple steps; thus, “When the medication process is scaled up to the volume, pace, and complexity of a typical healthcare environment, the opportunity for human, technical, and systemic errors proliferates.”1 Thus, 准备好处理这些情况并从中吸取教训，是创造一种不断发展和改进的安全文化的首要任务.
医疗保健实践不仅应该有适当的流程和程序来指导药物安全, 它们也应该有适当的报告制度和程序, analyzing, addressing, and disclosing medication errors, ADEs, 和未遂事故(在本文中统称为“用药事故”或简称“事故”). Further, 工作人员应该有充分的机会从实践和整个医疗保健社区中发生的药物事故中学习.
Reporting Medication Mishaps
向医疗保健实践和外部实体报告用药事故可以为评估和改进用药安全性提供有价值的数据. 药物错误和ADE报告的强制性要求因州而异. 保密和自愿的错误报告项目——比如食品和药物管理局的 MedWatch and the Institute for Safe Medication Practice’s (ISMP’s) Medication Errors Reporting Program -还收集数据和传播有关药物错误原因的信息.
医疗保健实践应该有指导方针和政策，清楚地确定应该报告哪些类型的错误和事件, how they should be reported, and to whom reporting should occur. 此外，应该建立一个功能系统来记录用药事故. 该系统应捕获必要的信息，以充分评估和研究每个事故.
实践领导者和管理者可以通过鼓励员工报告药物事故(即使错误被发现或纠正)并赞扬那些将这些问题暴露出来的员工来促进这些努力. 对药物事故采取非惩罚性的方法将有助于促进报告过程，并将加强安全性作为实践的重中之重.2
Analyzing Medication Mishaps
Root cause analysis 通常是确定药物事故发生的方式和原因的第一步. 启动分析的最佳方法可能是检查医疗保健实践的当前政策和程序, 哪些应该清楚地定义评估事故事件的适当行动, 例如，节省材料或用品，可能有助于确定问题的原因.
In addition, 参与药物事故的工作人员应帮助审查和评估事件及其所涉及的情况. 管理层应该寻求他们对改进系统和/或过程相关问题的策略的投入，这些问题可能导致事故. Much like the reporting process, 分析药物事故的过程应该是非惩罚性的，并反映出组织对安全文化的承诺.
The Health Research & Educational Trust, ISMP, and the Medical Group Management Association also suggest that, when attempting to identify errors and their causes, 医疗保健实践可能会发现，从当地药房和医院寻求有关实践中可能产生的任何错误的外部反馈是有帮助的. 这种反馈可以提供有助于改进内部流程的有价值的信息.3
Addressing Medication Mishaps
Following an analysis of the root cause of a medication mishap, 指定的工作人员应建议和实施诊所处方程序的任何更改或额外步骤, administering, storing, or dispensing medications. For example, 工作人员可建议(a)针对某些常用处方或高风险药物定制电子健康记录警报, (b)物理修改药物存储空间，以分离外观相似/声音相似的产品, 或(c)进一步建立或完善药物和解和知情同意流程中的关键步骤.
Additionally, 实践领导者应确定一种可行的方式，与员工沟通有关药物事故的关键信息, whether individually (e.g., in an alert sent to staff mailboxes) or as a group (e.g., in a staff meeting). 及时和主动的沟通将鼓励工作人员参与药物安全倡议，并在提出建议和提出问题时感到舒适.
Disclosing Medication Mishaps
也许管理药物事故最困难的方面之一是向受影响的病人披露它们, if applicable, his/her caregivers. Despite the difficulty, 有害事件应以诚实和透明的方式处理，作为明确规定的披露过程的一部分. (Note: 尽管披露相关的医疗信息是以病人为中心的护理的一个重要方面, 医疗保健提供者应该认识到，并非所有情况都可以或应该通过披露来管理. For example, near misses should be managed on a case-by-case basis, 而披露可能取决于患者是否意识到这种情况，以及披露是否有助于防止复发.)
To assist with the disclosure process, 医疗保健实践应该有适当的政策来指导披露活动，并为披露药物错误和不良事件提供具体策略, such as who will be present, what wording is appropriate, and how follow-up will occur. 任何披露活动都需要记录在患者的病历中, 而且应该只包括事实信息，而不是推测性信息.
Additionally, 应该为参与严重药物事故的临床医生和工作人员提供咨询服务和情感支持，以帮助解决内疚感, sadness, stress, or anger. Often referred to as the “second victims” of medical errors, 多达一半的临床医生可能在他们的职业生涯中至少经历过一次严重的不良事件.4 安全文化不仅鼓励适当的制度和程序, 同时也支持了患者的身心安全, providers, and staff members.
要了解有关披露意外结果的更多信息，请参阅MedPro的相关 checklist, guideline, and resource list. 有关支持第二受害者的更多信息，请参阅标题为“支持第二受害者”的文章 不良患者结果对医疗保健提供者的影响:支持第二受害者.
Learning From Medication Mishaps
从您的医疗保健实践以及其他实践和组织中发生的药物事故中学习是防止重复发生的最佳方法之一. In a culture of safety, all mishaps should be viewed as learning opportunities, 从事故报告中收集的信息应用于改进药物安全流程.
To support a continuous learning environment, 工作人员需要持续的培训，了解药物错误的原因和预防, as well as education about new medications, technologies, and devices. 工作人员也应接受彻底的培训，精通与报告有关的办公室政策和程序, analyzing, addressing, and disclosing medication mishaps.
对医疗保健实践的护理流程和药物安全举措的常规评估将为提供者和工作人员提供一个机会，以展示安全程序的能力，并制定如何最好地开发新举措或改进现有协议的战略.
Additionally, 医疗保健实践可以使用他们的EHR系统来支持更好地理解和减少用药事故的努力. For more information, see MedPro’s guideline titled 在您的医疗保健实践中使用电子病历系统作为质量改进工具.
In Summary
When medication errors, ADEs, or near misses occur, 确定“如何”和“为什么”的情况是必要的，以减轻未来的灾难的风险, improve patient safety, and reduce liability exposure. 同样重要的是培育一个充分支持有效制度和过程的环境, encourages staff participation and compliance, and nurtures staff learning and development. 安全文化将激励员工从用药事故中吸取教训, participate in finding solutions, 并在实践中分享药物安全的责任.
Endnotes
1 CRICO Strategies. (2017). 药物相关的医疗事故风险:CRICO 2016 CBS基准报告. Retrieved from www.rmf.harvard.edu/Malpractice-Data/Annual-Benchmark-Reports/Risks-in-Medication
2 Institute for Safe Medication Practices. (2009). 改善社区药房用药安全:评估变革的风险和机会. Retrieved from http://ismp.org/communityRx/aroc/
3 Health Research & 教育信托基金，安全用药实践研究所，医疗集团管理协会. (2008). Creating medication safety. Pathways for Patient Safety.
4 Agency for Healthcare Research and Quality. (2019, September 7). 第二个受害者:对涉及错误和不良事件的临床医生的支持. AHRQ Patient Safety Network. Retrieved from http://psnet.ahrq.gov /引物/底漆/ 30 / support-for-clinicians-involved-in-errors-and-adverse-events-second-victims #
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